Inschrijfformulier Inschrijfformulier Stap 1 van 4 25% Algemene informatie (ter kennisgeving) Met het insturen van dit inschrijfformulier is de inschrijving nog niet geheel rond, u wordt verzocht u nog te registreren met een geldig legitimatie bewijs in de praktijk. Dan krijgt u meteen de praktijkfolder en eventuele aanvullende informatie overhandigd.PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat Vorige huisarts(Vereist)Graag naam, adres en telefoon nummer vorige huisarts. AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)Mobiel(Vereist)E-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Apotheek (naam en plaats)(Vereist) Krijgt u een griepvaccinatie? Ja Nee Waarom?Aanmelding Patienten portaal MijnGezondheid.netHet patiënten portaal biedt toegang tot digitale communicatie en inzage dossier in de huisartspraktijk. U kunt onder andere digitaal afspraken maken, medicatie herhalen, e-consulten verkrijgen en laboratorium uitslagen inzien. Zie ook: https://huisartsenpraktijkzwartsenburg.praktijkinfo.nl/patienten-portaal-mijngezondheid-net/ Ja Nee Medische gegevens beschikbaar via Landelijk Schakelpunt (LSP)JANEE'Volg je zorg'. Dit betekent dat u de zorgaanbieder toestemming verleent om medische gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Dit is een beveiligd en betrouwbaar systeem, alleen toegankelijk voor (geregistreerde) artsen en apothekers met een pas en beveiligingscode. De gegevens worden niet opgeslagen maar worden ingezien in het reeds bestaande dossier bij huisarts en/of apotheek. Zie ook de website huisartspraktijk Zwartsenburg of https://www.volgjezorg.nl en https://huisartsenpraktijkzwartsenburg.praktijkinfo.nl/ik-geef-toestemming/Bevestiging en naar waarheid ingevuld JA Ik bevestig dat ik bovenstaande gegevens naar waarheid heb ingevuld.RecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
